Conversation avec Astrid FONTAINE, auteure de « l’étude qualitative auprès des utilisateurs de cigarette électronique » réalisée par le Laboratoire de Recherche en Sciences Humaines (LRSH), rendu publique avec l’accord de la direction générale de la santé (DGS) le 12 octobre 2016.

Pour planter le décor… Personne n’avait entendu parlé de cette étude subventionnée par la direction générale de la santé jusqu’au jour où elle a été présentée par Astrid FONTAINE lors d’une réunion du Groupe de Travail Vapotage. C’était le 12 octobre 2016. L’auditoire un peu dissipé après une bonne heure de discussion animée, s’est rapidement re-concentré à l’écoute de « révélations » pour le moins détonantes…

Merci à Astrid FONTAINE d’avoir bien voulu répondre à mes questions.

En quelques mots, pour vous situer, quel est l’objet du LRSH, les types de missions que l’association peut accomplir ?

Nous sommes une association indépendante de recherche en sciences sociales, qui réalise des études qualitatives ainsi que d’autres projets dans les champs de la santé publique, de la culture, de la valorisation patrimoniale et du travail social depuis 2002. Nous travaillons essentiellement pour des organismes publics ou parapublics (Observatoire Français des Drogues et Toxicomanies, musées, conseils généraux, municipalités, RATP…).

Nous avons proposé à différents organismes de santé un projet d’étude qualitative exploratoire sur les pratiques, usages et représentations des utilisateurs de la cigarette électronique dès avril 2013. Ce projet a finalement obtenu un soutien financier de la Direction Générale de la Santé en août 2014.

Quelle est la différence entre une étude qualitative et une étude quantitative ? L’intérêt de l’une ou de l’autre selon les circonstances et les thématiques…

Les approches quantitatives et qualitatives sont complémentaires lorsque l’on cherche à décrire un phénomène social, à évaluer son ampleur et à comprendre son fonctionnement. Cependant, une forme de rivalité existe entre ces deux approches, du moins dans leur acceptation par la plupart des acteurs (les décideurs, les journalistes, le grand public), qui tendent à accorder davantage de crédit aux chiffres qu’aux données qualitatives. Ce en dépit des apports considérables de ces dernières dans tous les domaines depuis déjà longtemps.

Le piège tendu par les statistiques est celui de l’irréfutabilité. Les chiffres confèrent à un propos des allures de scientificité, d’objectivité, de représentativité. On peut facilement remettre en cause les conclusions d’une étude qualitative fondée sur des témoignages singuliers (et donc considérés comme non représentatifs d’une réalité collective), il est moins aisé de démontrer comment les chiffres peuvent être manipulés. Cet aspect demanderait une longue et véritable éducation.

Sur le sujet spécifique des usages de la cigarette électronique, il est bien sûr utile de savoir par exemple si cette pratique concerne 10 000 personnes ou 1 million, si les utilisateurs sont des fumeurs ou ex-fumeurs et à quelles tranches d’âge ils appartiennent. Cependant, une fois qu’on a dit ça, on a strictement rien dit des pratiques quotidiennes que ces usages recouvrent, des représentations, des trajectoires, des ressorts de l’échec ou du succès lorsque l’usage s’inscrit dans une démarche de sevrage tabagique. Or ce sont ces éléments, accessibles uniquement par le biais de l’approche qualitative (des entretiens approfondis, éventuellement des observations), qui seront véritablement utiles à une compréhension fine des usages, tant pour les utilisateurs que pour les soignants et les décideurs. Les statistiques ne parviendront jamais à saisir, pour ne citer qu’un exemple, les quatre postures que nous évoquons dans notre rapport. La complémentarité existe cependant entre ces deux approches : en tant que qualitativistes, nous pouvons orienter nos critères de sélection pour les entretiens en fonction des données chiffrées existantes. Inversement, les statisticiens peuvent améliorer ou préciser leurs questionnaires à partir des données qualitatives.

Mais si vous demandez à une personne de répondre par oui ou par non à la question « avez-vous déjà utilisé la cigarette électronique ? », vous n’obtenez pas les mêmes informations que si vous lui demandez de vous faire le récit de son rapport au tabac et de sa rencontre avec la cigarette électronique. Dans le premier cas vous cherchez à vérifier une hypothèse, dans l’autre vous vous mettez en position de découvrir des informations dont vous n’auriez pas soupçonné l’existence.

Très rapidement dans votre étude sur la vape, vous évoquez le principe de la « controverse socio-technique », de quoi s’agit-il ?

Une controverse sociotechnique est un débat qui engage des connaissances scientifiques ou techniques non stabilisées et qui conduit à des affaires embrouillées, mêlant des considérations juridiques, morales, économiques et sociales. Il s’agit d’une situation où les incertitudes usuelles du social, de la politique, de la morale se trouvent compliquées par l’instabilité des connaissances scientifiques ou techniques et l’absence de « faits indiscutables ». On peut citer en exemple les OGM, le gaz de schiste, les nanotechnologies…

Le sujet de la cigarette électronique répond à tous les critères de définition d’une controverse sociotechnique. La façon dont le grand public s’approprie cet objet, les débats autour du statut que souhaitent lui conférer les différents acteurs privés (fabricants, syndicats de professionnels, associations d’utilisateurs…) et publics (représentants de la santé, de la fiscalité, des fraudes…) impliqués dans sa diffusion, sa gestion et sa réglementation, rendent la lecture de ce phénomène particulièrement complexe.

Enfin, sont associées aux controverses sociotechniques les notions de risque, d’innovation et de politique, trois ingrédients qui structurent l’histoire de la cigarette électronique en train de s’écrire (histoire de son invention, de sa diffusion et de son évolution).

La connaissance scientifique sur les effets de la cigarette électronique, utilisée depuis moins de 10 ans, n’est pas encore stabilisée. De nombreuses études sont régulièrement publiées, présentant des résultats souvent contradictoires et sur lesquels il est difficile de s’appuyer : soit qu’on ne puisse pas les comparer entre eux (du fait des méthodes employées ou des terrains de recherche, le rapport au tabac étant très différent selon les pays), soit que l’on soupçonne de forts conflits d’intérêt, soit encore que les méthodes employées fassent l’objet de critiques telles qu’elles en invalident les résultats.

Notre étude a lieu au moment de cette période « floue » où l’on s’interroge encore sur l’innocuité du dispositif, sur son efficacité en tant qu’outil de sevrage du tabac et où les logiques de chacun des acteurs s’affrontent régulièrement par voie de presse ou de manifestations : pouvoirs publics (et leurs différentes instances qui ne poursuivent pas les mêmes objectifs), buralistes, pharmaciens, associations d’utilisateurs (très similaires aux associations d’auto-support que l’on rencontre dans le domaine des drogues illicites), cigarettiers, tabacologues et plus largement le corps médical, entreprises privées tirant des bénéfices de ce phénomène (organismes de formation, laboratoires, fabricants d’accessoires ou pourvoyeurs de nicotine…), chacun tente de créditer ou de discréditer la cigarette électronique.

Souvent les controverses se transforment au cours du temps. Presque toujours, le contenu même de la controverse change, s’amplifie, s’atténue, devient public, redevient spécialisé, tombe dans l’oubli, se métamorphose en tout autre chose ou même, se trouve clos par quelque expérience décisive. C’est à ces transformations que nous assisterons dans les mois ou années à venir.

Évoquons les conclusions de votre rapport, il y a trois points principaux. Le premier concerne le parcours « hors circuit médical » qui semble être une caractéristique commune aux personnes que vous avez rencontré. Avec quatre profils bien identifiés…

Pour les personnes interrogées qui ont essayé d’arrêter de fumer avant l’apparition de la cigarette électronique, toutes les tentatives se sont soldées par des échecs. De ces expériences elles ne gardent en mémoire que les aspects négatifs : baisse de l’estime de soi, prise de poids, mauvaise humeur, sensation de mal-être, impressions de fournir des efforts démesurés pour « tenir ». Au parcours du combattant que tout fumeur souhaitant arrêter anticipe ou endure, s’oppose le plaisir lié à l’expérimentation d’une nouvelle pratique. La cigarette électronique place l’utilisateur dans une posture totalement opposée à celle adoptée lors d’un sevrage : il ne s’agit pas d’arrêter quelque chose que l’on aime mais de commencer quelque chose, de découvrir de nouvelles sensations. Le nouvel utilisateur se place en posture d’apprenant (position valorisante) et est amené à s’interroger sur les mécanismes de l’addiction au tabac, démarche souvent inexistante dans sa vie de fumeur. Ces éléments semblent jouer un rôle primordial dans la réussite du processus de sevrage.

Cette dimension nous semble tout aussi importante que celle de la gestuelle, et c’est en cela que la cigarette électronique se distingue des autres méthodes proposées pour arrêter le tabac, méthodes dont on sait qu’elles n’ont qu’une efficacité limitée.

Les motivations qui ont conduit les personnes interrogées à s’intéresser à la cigarette électronique sont avant tout liées à des préoccupations pour leur santé. Même chez les gros fumeurs (un paquet par jour ou plus) le tabac est en disgrâce. La cigarette électronique, face à ce tableau, c’est d’abord la perspective de continuer à fumer, mais « plus sainement ». La toxicité avérée du tabac fumé et la marginalisation progressive de cette pratique rendent d’autant plus attractif ce dispositif.

Cependant, tous n’ont pas le même projet au moment d’essayer la cigarette électronique. Nous avons distingué quatre postures :

• La cigarette électronique est identifiée comme un produit de substitution. Ici, il s’agit clairement de troquer une dépendance contre une autre perçue comme infiniment moins dangereuse, plus pratique, plus acceptable. L’objectif est de continuer à fumer, mais « plus sainement ».
• La cigarette électronique est envisagée comme un outil de sevrage tabagique. Ici l’utilisateur vise l’abstinence : il s’agit d’arrêter le tabac en le remplaçant temporairement par la cigarette électronique, vouée elle aussi à être abandonnée. Pour certains qui ont réussi le sevrage, elle est aussi utilisée occasionnellement pour ne pas rechuter. Pour d’autres, ce projet n’aboutit pas et la cigarette électronique est abandonnée.
• La cigarette électronique est considérée comme un moyen de réduire ou de contrôler la consommation de tabac. L’objectif est d’alterner cigarette de tabac et cigarette électronique dans une même journée et/ou dans une même semaine, sans désir de mettre un terme à la consommation de tabac.
• Guidé par la curiosité, l’utilisateur arrête de fumer « par inadvertance ». Certains fumeurs n’ont jamais eu l’intention déclarée d’arrêter le tabac et se sont intéressés à la cigarette électronique avant tout par curiosité pour un phénomène nouveau se déroulant sous leurs yeux. Les témoignages sont récurrents : l’utilisateur semble arrêter le tabac « à son insu ». Il est lui-même surpris de la disparition très rapide de l’envie de fumer, une envie qu’il croyait jusqu’ici incontrôlable : « ça s’est fait naturellement », « ça n’a pas été une décision d’arrêter de fumer ». Dans un second temps, les trajectoires évoluent de façon parfois radicalement opposée : si l’une des personnes interviewées n’a plus touché une cigarette de tabac depuis 3 ans, une autre a vu sa consommation augmenter après l’abandon de la cigarette électronique.

D’autre part, au contact de la cigarette électronique, ces objectifs évoluent : l’une des personnes interrogées souhaitait arrêter le tabac et maintient finalement un usage mixte pour des raisons pratiques (vapoter quand elle ne peut pas fumer). Inversement, une autre utilise au départ la cigarette électronique pour ne pas importuner sa compagne non fumeuse et se dirige finalement vers l’abstinence.

Deuxième point, vous évoquez également une perception trouble, inaudible, critique, des messages émis par les instances de santé…

Cette perception est très forte chez toutes les personnes interrogées. Les discours peuvent même être très virulents. Les utilisateurs de cigarette électronique, déroutés par les informations contradictoires et l’absence de données fiables, se sentent véritablement livrés à eux-mêmes. La position réservée des autorités sanitaires alors que le phénomène a connu une expansion fulgurante, que le secteur se professionnalise (organismes de formation pour les vendeurs…) et se mobilise (associations d’usagers, syndicats de fabricants…), est mal perçue par les utilisateurs rencontrés : le message est incompris ou inaudible. Ils peinent à comprendre les logiques institutionnelles et le fait que les autorités sanitaires en charge de lutter contre le « fléau du tabac », puissent ne pas soutenir davantage un dispositif dont ils constatent presque tous l’efficacité sur eux-mêmes ou sur des proches. Ce point est aussi très important et devrait interroger davantage les institutions concernées sur leur positionnement et leurs stratégies de communication.

Troisième point. Il vous suffit de trois lignes au terme de 200 pages, pour réfuter l’effet « passerelle vers le tabagisme » pour les jeunes. Quels sont les éléments qui vous permettent d’être aussi catégorique ?

En effet nous ne consacrons que 3 lignes à ce sujet dans la synthèse du rapport, tant cette piste ne nous semble pas pertinente en regard de nombreux autres aspects que nous pensons important de mettre en avant. Mais tout de même, nous consacrons un chapitre entier aux pratiques et représentations des moins de 26 ans, qui représentent d’ailleurs une part non négligeable de notre échantillon !

Aucun élément dans les témoignages que nous avons recueillis ne peut laisser penser que la cigarette électronique pourrait être une « porte d’entrée vers le tabac » pour les plus jeunes utilisateurs. L’analyse des parcours des jeunes utilisateurs permet de distinguer des profils disparates et d’avancer certaines hypothèses par rapport à l’usage de la cigarette électronique dans ce groupe. On distingue par exemple que lorsque la motivation principale n’est pas d’arrêter de fumer mais plutôt de tester les effets ou bien de réduire ses dépenses, l’objet est abandonné assez rapidement. L’apparente moindre adhésion des plus jeunes au dispositif peut aussi être analysée à la lumière des parcours tabagiques moins prolongés et par conséquent temporellement moins exposés à des effets négatifs du tabac. Le fait de ressentir peu d’effets négatifs pendant la pratique tabagique ou inversement, le fait de ressentir peu d’effets positifs lors de son arrêt, tendraient à inhiber les démarches de sevrage. C’est en tout cas ce que nous constatons en 2015. Les représentations peuvent aussi évoluer dans les années à venir et entraîner un changement de statut de la cigarette électronique et/ou du tabac chez cette population.

Vous avez démarré votre étude en août 2014 et vous avez rendu votre rapport en avril 2016, pourquoi tant de temps ? Quel est le processus avec le comité de pilotage et qui y participait ?

Il est normal qu’une étude qualitative s’étale de la sorte dans le temps. Nous avons rendu une version finalisée du rapport en février 2016, date de la dernière réunion de notre comité de pilotage. Nous avons ensuite discuté et intégré certaines modifications et la version définitive du rapport a été remise et validée dès avril 2016.

Un comité de pilotage a été constitué dès le départ. Il comprenait des représentants des institutions suivantes :

• Direction générale de la santé
• Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (MILDECA)
• Observatoire français des drogues et toxicomanies (OFDT)
• Institut national pour la prévention et d’éducation pour la santé (INPES)
• Institut national du cancer (INCa)

Cinq réunions du comité de pilotage se sont déroulées tout au long de l’étude dans les locaux du Ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes. Elles ont été l’occasion de présenter des états intermédiaires de la recherche, de partager les réflexions et interrogations suscitées par le contenu des entretiens et de se mettre d’accord sur les profils à privilégier, en l’occurrence les utilisateurs les plus jeunes, à la demande du comité.

Pendant que vous meniez votre étude, la loi de santé, comportant toute la réglementation sur la e-cigarette, a été votée en décembre 2015, promulguée en janvier 2016 et les ordonnances sont parues le 20 mai. Avez-vous eu des explications sur le fait que votre rapport daté en couverture d’avril 2016, n’a été rendu publique qu’en octobre ?

Non, aucune.

Dernière question. Le magazine Forbes, il y a déjà quelques années, a classé la cigarette électronique parmi les 10 plus importantes technologies de rupture du 21e siècle. Qu’en pensez-vous ? Y croyez-vous, d’un point de vue potentiel et d’un point de vue opportunité à saisir ?

Oui, je pense que la cigarette électronique peut potentiellement changer durablement notre rapport au tabac, et que, toutes proportions gardées, cette technologie et son extension ont quelque chose de commun avec l’histoire du téléphone portable dans le domaine des communications.

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> Pour en savoir plus sur l’Association LRSH

> L’étude qualitative auprès des utilisateurs de cigarette électronique est publiée ici sur le site du ministère de la santé